Результати дослідження пуповинної крові при аутизмі з Університету Д’юка: інсайдерська інформація від доктора Курцберг

Результати дослідження пуповинної крові при аутизмі з Університету Д’юка: Інсайдерська інформація від доктора Курцберг

Липень 2020 року, Джоан Курцберг, доктор медицини

Огляд: Дослідницькі групи в центрі клітинного лікування Маркуса і в центрі аутизму і розвитку головного мозку Д’юка, на чолі з доктором Джоан Курцберг і Джеральдін Доусон, вивчали чи можуть внутрішньовенні ін'єкції пуповинної крові покращити симптоми аутизму у маленьких дітей. Вони провели первинне дослідження (дослідження університету Д’юка «ABC»), результати якого були опубліковані в Stem Cells Translational Medicine, в ході якого було показано, що інфузії аутологічної пуповинної крові 25 дітям у віці 2-6 років були безпечними і, що приблизно у 70% дітей спостерігалося покращення одного або й більше симптомів аутизму. Ці дані корелювали з результатами тесту по трекінгу очей, а також з результатами електроенцефалограми і МРТ головного мозку обстежуваних дітей. Важливо відзначити, що діти з невербальним IQ (NVIQ)> 70 мали більш стійкі зміни, ніж діти з нижчим IQ.  Виходячи з цього дослідження, другі клінічні випробування, дослідження університету Д’юка «ABC», було розроблено таким чином, щоб підтвердити ці результати в рандомізованому експерименті. Дизайн і результати цього дослідження, яке було недавно опубліковане в журналі педіатрії, описуються нижче.

Вступна інформація: дослідження університету Д’юка було було рандомізованим, проспективним, перехресним, плацебо-контрольованим, з використанням подвійного сліпого методу. В ході експерименту аналізувалося, чи може інфузія пуповинної крові покращити симптоми аутизму у 180 дітей. Дітей відбирали за таким принципом: якщо їм було 2-7 років, з підтвердженим діагнозом  РАС (розлади аутистичного спектру), без відомої генетичної причини РАС, англомовні і без інших супутніх захворювань. Діти повинні були мати негативний результат тесту на наявність Синдрому Мартіна-Белла (синдром ламкої X-хромосоми), а також результат хромосомного мікроматрічного аналізу.

Базуючись на результатах дослідження Університету Д’юка «ABC», яке показало, що у дітей з невербальним IQ> 70 спостерігалося найбільше поліпшення стану після інфузії аутологічної пуповинної крові, діти пройшли дистанційний скринінг на когнітивні функції, при цьому в скринінгу брали участь лише діти з невербальним IQ > 70. Проте, діти, IQ-тестування яких на місці показало нижчий результат, ніж дистанційний IQ-скринінг, що не були відсторонені від участі. Таким чином, очікувалося, що із 180 дітей мінімум 143 дитини буде відповідати критеріям невербального IQ> 70. Однак, виявилося, що дистанційний IQ-скринінг був неточним і тільки 101 дитина відповідала заданим критеріям, що в свою чергу, впливає на результати представлені нижче.

План клінічного дослідження:

У експерименті взяли участь 180 пацієнтів, які були розділені на групи: одна група отримувала повноцінне лікування, інша – плацебо. Дітям вводили аутологічну пуповинну кров, якщо зразок пуповинної крові містив мінімум 25 мільйонів клітин на кг ваги дитини (на підставі даних підрахунку кількості клітин до кріоконсервації). Дітям, у яких не було збереженої власної пуповинної крові, вводили алогенну пуповинну кров, при цьому сумісність з HLA-антигенів повинна була складати> 4/6 (англ. HLA, Human Leukocyte Antigens, лейкоцитарний антиген людини). Зразки аллогенной пуповинної крові отримували з Банку пуповинної крові Кароліни, державного банку пуповинної крові, ліцензованого Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США. Як аутологічна, так і алогенна (донорська) пуповинна кров повинні були містити мінімальну клітинну дозу 25 мільйонів клітин на кг ваги дитини. Діти були стратифіковані за віком і невербальному IQ. Дев'яносто дітей були розділені на аутологічну і алогенну групу для експерименту. Кожну групу індивідуально рандомізували в контексті застосування терапії або плацебо в співвідношенні 2: 1. Таким чином, 120 дітей отримували пуповинну кров (60 аутологічних і 60 алогенних) в якості терапії,  і 60 дітей отримували плацебо. Перше обстеження ефективності лікування проводили через 6 місяців після першої інфузії. Далі проводили другу інфузію. Діти, які одержували пуповинну кров під час першої інфузії, отримували плацебо під час другої інфузії. І навпаки, діти, які одержували плацебо під час першої інфузії, отримали пуповинну кров -під час другої. Інфузії, як на початку дослідження, так і через 6 місяців, відбувалися «наосліп», так що ніхто з взаємодіючих або тестуючих дітей не знав, яку інфузію виробляли в кожен момент часу. Спочатку, кінцевою точкою дослідження був пошук зміни середнього бала соціалізації за шкалою адаптивної поведінки Vineland -3 (VABS-3 - тести адаптивної поведінки Vineland Adaptive Behavior Scales) через 6 місяців після лікування. У свою чергу, вторинна кінцева точка включала будь-яку зміну середніх показників за шкалою VABS-3, шкалою загального клінічного враження - Шкала поліпшення, Експрес-тесту словникового запасу і Реєстру поведінки - це шкала оцінок, що заповнюється опікунами чи вчителями, яка була розроблена для оцінки дітей з поширеним розладом розвитку. Крім того, аналізували і зміни стану мозку на МРТ, ЕЕГ і в тесті по трекінгу очей.

Лікування: Всі діти лікувалися в амбулаторних умовах. Кожна інфузія представляла собою рожеву рідину, що містить кріоконсерванти ДМСО (диметилсульфоксид), яка викликає дивний запах під час дихання, протягом декількох годин після інфузії. Зразок пуповинної крові розморожували безпосередньо в день інфузії, відмивали і ресуспендували в розчині декстрану / альбуміну в обсязі 1,25 мл / кг для інфузії. Дітям попередньо призначали одну дозу Бенадрілу і солумедролу внутрішньовенно (по 0,5 мг / кг кожного препарату) за 30-60 хвилин до інфузії пуповинної крові або плацебо. Пуповинна кров або плацебо вводилися протягом 15 хвилин з подальшою 1-годинною інфузією стандартних рідин для внутрішньовенного введення. Плацебо представляло собою розчин культурального середовища TC199 + 1% ДМСО.

Безпека: під час досліду не спостерігалося значних важких побічних ефектів. Легкі пост-інфузійні реакції на кшталт висипу, кашлю або хрипів, спостерігалися у 4 з 61 дітей в групі плацебо, у 2 з 56 дітей в групі аутологічної пуповинної крові та у 3 з 63 дітей в групі аллогенної пуповинної крові. Жодна з цих реакцій не була серйозною, і всі вони були усунуті за допомогою додаткового застосування Бенадрілу, альбутеролу і / або другою дозою солумедролу. Багато батьків повідомляли про легку і короткочасну тривогу або інші психічні симптоми у своїх дітей після трансфузії (27/61 плацебо, 22/56 аутологічні, 30/63 алогенні), але вони не розрізнялися між групами.

Результати ефективності: відповідно до правил клінічних випробувань, первинна кінцева точка повинна бути проаналізована незалежно від того чи був дизайн випробування успішним, чи ні. Аналіз всіх досліджуваних Університету Д’юка не показав переваги пуповинної крові в порівнянні з плацебо за шкалою соціалізації VABS-3, яка була первинною кінцевою точкою. Проте результати цього аналізу були помилковими, так як тільки 101 з 180 дітей, включених в дослідження, мали невербальне IQ> 70, тоді як мінімальна кількість, необхідних для цього аналізу, становила 143 дитини з невербальним IQ> 70. Крім того, сильні поліпшення, які спостерігаються у дітей в групі плацебо, де діти спочатку отримували плацебо, а потім 6 місяців по тому - інфузію пуповинної крові, також поставили під загрозу результати дослідження та їх подальшу інтерпретацію.

Дослідження дійсно показало значне покращення в групі, яка отримувала інфузію пуповинної крові, в підгрупі дітей віком 4-7 років, у яких не спостерігалося розумової відсталості (невербальне IQ > 70).

Покращення були помічені в комунікаційних навичках (VABS-3 Шкала комунікації), в тесті трекінгу очей і результатами ЕЕГ. У більшості вимірювань не було виявлено переваги алогенної перед аутологічною пуповинної кров'ю або навпаки. Але за шкалою загального клінічного враження - поліпшення відбулися тільки у дітей, які отримали алогенну пуповинну кров, якщо порівнювати з дітьми з групи «плацебо». Дуже важливо відзначити, що діти, які отримували алогенну пуповинну кров, діставали вищу загальну дозу клітин в порівнянні з дітьми, які отримали аутологічну пуповинну кров. Таким чином, було неможливо дізнатися, чи була ця «перевага» алогенної пуповинної крові, пов'язана з підвищеною дозою або з джерелом донорських клітин.

Таблиця результатів: в таблиці нижче наведені середні значення поліпшень (і їх стандартне відхилення), виражені в балах, за кількома поведінковим показниками, розбиті для порівняння по групах дітей за показниками невербального IQ і по типу отриманої клітинної терапії. Сукупне соціальне / комунікаційне поліпшення відображає середнє значення показників поліпшення соціального балу і показників поліпшення комунікаційного балу для цієї групи. В останніх трьох рядках таблиці зміни показників наведені тільки для дітей у віці 4-7 років і з невербальних IQ> 70. Діти старшого віку (у віці 4-7 років) з більш високим IQ (невербальне IQ> 70) мали кращу реакцію на терапію пуповинною кров'ю (ці показники виділені рожевим кольором у таблиці).

З цього дослідження було вилучено три уроки:

(1) Ефект плацебо був вище, ніж прогнозувалося в результатах, про які повідомлялося батькам (VABS-3).

(2) Дистанційне вимірювання показників IQ не є надійним, особливо для дітей у віці до 4 років.

(3) Було складно виміряти реакцію у дітей з поганою функціональністю, за допомогою доступних в наш час інструментів.

Відповідно, ці спостереження будуть застосовуватися до планування майбутніх і поточних випробувань. Зокрема, в майбутньому ми обмежимо відбір дітей 4-7 років з повною шкалою IQ> 70. Ми будемо проводити вимірювання IQ на місці, не дистанційно, до реєстрації. Однак, це буде означати, що деякі діти прийдуть на тестування, а потім отримають відмову, тому що вони не відповідають вимогам для участі у дослідженні. Ми вдосконалюємо первинну кінцеву точку клінічного випробування, щоб охопити середню шкалу соціалізації і комунікації по VABS-3. Ми також визнаємо певну і абсолютну потребу в супутньому плацебо-контролі. Крім того, ми повинні збільшити кількість пацієнтів в дослідженні (розмір вибірки), щоб врахувати великий ефект плацебо.

Результати: зафіксовано середнє поліпшення загального показника соціалізації і комунікації для трьох груп лікування дітей у віці 4-7 років з невербальним IQ> 70. Істотні відмінності були помічені між групами, які отримували інфузію плацебо і пуповинної крові, але при цьому не було відмінностей між групами, які отримували інфузії алогенної або аутологічної пуповинної крові.

На закінчення, дослідження Університету Д’юка має обнадійливі результати для підгрупи дітей у віці 4-7 років з невербальним IQ> 70, у яких були відмічені значні поліпшення в навичках спілкування, а також за результатами тесту трекінгу очей і ЕЕГ.

Це дослідження фінансувалося Фондом Маркуса. Всі витрати, пов'язані з тестуванням, отриманням пуповинної крові і приготуванням інфузій, були покриті з гранту на дослідження. Сім'ї отримували компенсацію за поїздку, за кожен візит. Університет Д’юка нещодавно почав 2 фазу перехресного плацебо-контрольованого клінічного дослідження, з довільною вибіркою в умовах подвійної анонімності, в якому тестували мезенхімальні стромальні клітини пуповини (МСК) для лікування аутистичного спектрального розладу. Дослідження було розроблено на основі уроків, добутих з дослідження Університету Д’юка. До нього увійдуть 164 дитини у віці від 4 до 8 років з невербальним IQ> 70. У майбутніх дослідженнях планується також перевірити цю групу дітей, використовуючи інфузії пуповинної крові.

Читайте відгук клієнтів Гемафонду про те як пуповинна кров вилікувала хлопчика від аутизму