Результаты исследования пуповинной крови при аутизме из Университета Дьюка: инсайдерская информация от доктора Курцберг.
07 августа 2020
Результаты исследования пуповинной крови при аутизме из Университета Дьюка: Инсайдерская информация от доктора Курцберг
Июль 2020 года, Джоан Курцберг, доктор медицины
Обзор: Исследовательские группы в Центре клеточного лечения Маркуса и Центре аутизма и развития головного мозга Дюка во главе с доктором Джоан Курцберг и Джеральдин Доусон изучали, могут ли внутривенные инъекции пуповинной крови улучшить симптомы аутизма у маленьких детей. Они провели первоначальное исследование (исследование Университета Дьюка «ABC»), результаты которого были опубликованы в Stem Cells Translational Medicine, в ходе которого было показано, что инфузии аутологичной пуповинной крови 25 детям в возрасте 2-6 лет были безопасными и что примерно у 70% детей наблюдалось улучшение одного или более основным симптомов аутизма. Эти данные коррелировали с результатами теста по трекингу глаз, а также результатами электроэнцефалограммы и МРТ головного мозга обследуемых детей. Важно отметить, что дети с невербальным IQ (NVIQ)> 70 имели более устойчивые изменения, чем дети с более низким IQ. Основываясь на этом исследовании, вторые клинические испытания, исследование Университета Дьюка «ABC», было разработано таким образом, чтобы подтвердить эти результаты в рандомизированном исследовании. Дизайн и результаты этого исследования, которое было недавно опубликовано в Журнале Педиатрии, обсуждаются ниже.
Вводная информация: исследование Университета Дьюка было рандомизированным проспективным, перекрестным плацебо-контролируемым с использованием двойного слепого метода. В ходе исследования анализировали, может ли инфузия пуповинной крови улучшить основные симптомы аутизма у 180 детей. Детей отбирали по такому принципу: если им было 2-7 лет, с подтвержденным диагнозом РАС (расстройства аутистического спектра), без известной генетической причины РАС, англоговорящие и без других сопутствующих заболеваний. Дети должны были иметь отрицательный результат теста на наличие Синдрома Мартина-Белл (синдром ломкой X-хромосомы), а также отрицательный результат хромосомного микроматричного анализа. Основываясь на результатах исследования Университета Дьюка «ABC», которое показало, что у детей с невербальным IQ > 70 наблюдалось наибольшее улучшение состояния после инфузии аутологичной пуповинной крови, дети были подвергнуты дистанционному скринингу на когнитивные функции, при этом в скрининге участвовали только дети с невербальным IQ > 70. Тем не менее, дети, IQ-тестирование которых на месте показало более низкий результат, чем дистанционный IQ-скрининг, не были отстранены от участия. Таким образом, ожидалось, что из 180 детей минимум 143 ребенка будет соответствовать критериям невербального IQ > 70. Однако, оказалось, что дистанционный IQ-скрининг был неточным и только 101 ребенок соответствовал заданным критериям, что, в свою очередь, влияет на результаты, представленные ниже.
План клинического испытания: В исследовании приняли участие 180 пациентов, которые были разделены на группы: одна группа получала полноценное лечение, другая – плацебо. Детям вводили аутологичную пуповинную кровь, если образец пуповинной крови содержал минимум 25 миллионов клеток на кг веса ребенка (на основании данных подсчета количества клеток до криоконсервации). Детям, у которых не было сохраненной собственной пуповинной крови, вводили аллогенную пуповинную кровь, при этом совместимость по HLA-антигенам должна была составлять > 4/6 (англ. HLA, Human Leukocyte Antigens, лейкоцитарный антиген человека), Образцы аллогенной пуповинной крови получали из Банка пуповинной крови Каролины, государственного банка пуповинной крови, лицензированного Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США. Как аутологичная, так и аллогенная (донорская) пуповинная кровь должны были содержать минимальную клеточную дозу 25 миллионов клеток на кг веса ребенка. Дети были стратифицированы по возрасту и невербальному IQ. Девяносто детей были разделены на аутологичную и аллогенную группу испытуемых. Каждую группу индивидуально рандомизировали в контексте применения терапии или плацебо в соотношении 2:1. Таким образом, 120 детей получали пуповинную кровь (60 аутологичных и 60 аллогенных) в качестве терапии и 60 детей получали плацебо. Первое обследования эффективности лечения проводили через 6 месяцев после первой инфузии. Далее проводили вторую инфузию. Дети, получавшие пуповинную кровь во время первой инфузии, получали плацебо во время второй инфузии. И наоборот, дети, получавшие плацебо во время первой инфузии, получили пуповинную кровь –во время второй. Инфузии, как в начале исследования, так и через 6 месяцев, совершались «вслепую», так что никто из взаимодействующих или тестирующих детей, не знал, какую инфузию производили в каждый момент времени. Изначально, конечной точкой исследования был поиск изменения среднего балла социализации по шкале адаптивного поведения Vineland -3 (VABS-3 - тесты адаптивного поведения Vineland Adaptive Behavior Scales) через 6 месяцев после лечения. В свою очередь, вторичная конечная точка включала любое изменение средних показателей по шкале VABS-3, шкале общего клинического впечатления – Шкала улучшения, Экспресс-теста словарного запаса и Реестра поведения – это шкала оценок, заполняемая опекунами или учителями, которая была разработана для оценки детей с распространенным расстройством развития. Кроме того, анализировали и изменения состояния мозга на МРТ, ЭЭГ и в тесте по трекингу глаз.
Лечение: Все дети лечились в амбулаторных условиях. Каждая инфузия представляла собой розовую жидкость, содержащей криоконсервант ДМСО (диметилсульфоксид), который вызывает странный запах при дыхании в течение нескольких часов после инфузии. Образец пуповинной крови размораживали непосредственно в день инфузии, отмывали и ресуспендировали в растворе декстрана / альбумина в объеме 1,25 мл/кг для инфузии. Детям предварительно назначали одну дозу Бенадрила и солумедрола внутривенно (по 0,5 мг/кг каждого препарата) за 30-60 минут до инфузии пуповинной крови или плацебо. Пуповинная кровь или плацебо вводились в течение 15 минут с последующей 1-часовой инфузией стандартных жидкостей для внутривенного введения. Плацебо представляло собой раствор культуральной среды TC199 + 1% ДМСО.
Безопасность: во время исследования не наблюдалось значительных тяжелых побочных эффектов. Легкие пост-инфузионные реакции вроде сыпи, кашля или хрипов, наблюдались у 4 из 61 детей в группе плацебо, у 2 из 56 детей в группе аутологичной пуповинной крови и у 3 из 63 детей в группе аллогенной пуповинной крови. Ни одна из этих реакций не была серьезной, и все они были устранены с помощью дополнительного применения Бенадрилом, альбутеролом и/или второй дозой солумедрола. Многие родители сообщали о легкой и кратковременной тревоге или других психических симптомах у своих детей после трансфузии (27/61 плацебо, 22/56 аутологичные, 30/63 аллогенные), но они не различались между группами.
Результаты эффективности: согласно правилам клинических испытаний, первичная конечная точка должна быть проанализирована независимо от того, был ли дизайн исследования успешным или нет. Анализ всех испытуемых Университета Дьюка не показал преимущества пуповинной крови по сравнению с плацебо по шкале социализации VABS-3, которая являлась первичной конечной точкой. Однако результаты этого анализа были ошибочными, потому что только 101 из 180 детей, включенных в исследование, имели невербальное IQ > 70, тогда как минимальное количество, необходимых для этого анализа, составляло 143 ребенка с невербальным IQ > 70. Кроме того, сильные улучшения, наблюдаемые у детей в группе плацебо, где дети сначала получали плацебо, а затем 6 месяцев спустя – инфузию пуповинной крови, также поставили под угрозу результаты исследования и их последующую интерпретацию.
Исследование действительно показало значительные улучшения в группе, получавшей инфузия пуповинной крови, в подгруппе детей возрастом 4-7 лет, у которых не наблюдалось умственной отсталости (невербальное IQ > 70).
Улучшения были замечены в коммуникационных навыках (VABS-3 Шкала коммуникации), в тесте трекинга глаз и результатам ЭЭГ. В большинстве измерений не было выявлено преимущества аллогенной перед аутологичной пуповинной кровью или наоборот. Но по шкале общего клинического впечатления – улучшения произошли только у детей, получивших аллогенную пуповинную кровь, если сравнивать с детьми из группы «плацебо». Очень важно отметить, что дети, получающие аллогенную пуповинную кровь, получали более высокую общую дозу клеток по сравнению с детьми, получившими аутологичную пуповинную кровь. Таким образом, было невозможно узнать, было ли это «преимущество» аллогенной пуповинной крови связано с повышенной дозой или с источником донорских клеток.
Таблица результатов: в таблице ниже приведены средние значения улучшений (и их стандартное отклонение), выраженные в баллах, по нескольким поведенческим показателям, разбитые для сравнения по группам детей по показателям невербального IQ и по типу полученной клеточной терапии. Совокупное социальное/коммуникационное улучшение отображает среднее значение показателей улучшения социального балла и показателей улучшения коммуникационного балла для этой группы. В последних трех строках таблицы изменения показателей приведены только для детей в возрасте 4-7 лет и с невербальным IQ > 70. Дети старшего возраста (в возрасте 4-7 лет) с более высоким IQ (невербальное IQ > 70) имели лучшую реакцию на терапию пуповинной кровью (эти показатели выделены розовым цветом в таблице).
Из этого исследования было извлечено три урока:
(1) Эффект плацебо был выше, чем прогнозировалось в результатах, о которых сообщалось родителям (VABS-3).
(2) Дистанционное измерение показателей IQ не является надежным, особенно для детей в возрасте до 4 лет.
(3) Было сложно измерить реакцию у детей с плохой функциональностью с помощью доступных в настоящее время инструментов.
Соответственно, эти наблюдения будут применяться к планированию будущих и текущих испытаний. В частности, в будущем мы ограничим отбор детей 4-7 лет с полной шкалой IQ> 70. Мы будем проводить измерения IQ на месте, не дистанционно, до регистрации. Однако, это будет означать, что некоторые дети придут на тестирование, а затем получат отказ, потому что они не соответствуют требованиям для участия в исследовании. Мы усовершенствуем первичную конечную точку клинического испытания, чтобы охватить среднюю шкалу социализации и коммуникации по VABS-3. Мы также признаём определенную и абсолютную потребность в сопутствующем плацебо-контроле. Кроме того, мы должны увеличить количество пациентов в исследовании (размер выборки), чтобы учесть большой эффект плацебо.
Резульаты: зафиксировано среднее улучшение общего показателя социализации и коммуникации для трех групп лечения детей в возрасте 4-7 лет с невербальным IQ > 70. Существенные различия были замечены между группами, получавшими инфузию плацебо и пуповинную крови, но при этом не было различий между группами, получавшими инфузии аллогенной или аутологичной пуповинной крови.
В заключение, исследование Университета Дьюка имеет обнадеживающие результаты для подгруппы детей в возрасте 4-7 лет с невербальным IQ > 70, у которых были отмечены значительные улучшения в навыках общения, а также по результатам теста трекинга глаз и ЭЭГ.
Это исследование финансировалось Фондом Маркуса. Все расходы, связанные с тестированием, получением пуповинной крови и приготовлением инфузий, были покрыты из гранта на исследование. Семьи получали компенсацию за поездку за каждый визит. Университет Дьюка недавно начал 2 фазу перекрестного плацебо-контролируемого клинического исследования с произвольной выборкой в условиях двойной анонимности, в котором тестировали мезенхимальные стромальные клетки пуповины (МСК) для лечения аутистического спектрального расстройства. Исследование было разработано на основе уроков, извлеченных из исследования Университета Дьюка. В него войдут 164 ребенка в возрасте от 4 до 8 лет с невербальным IQ> 70. В будущих исследованиях планируется также проверить эту группу детей, используя инфузии пуповинной крови.